ms-wordПриложение № 1 к Положению
Главе администрации
Пениковского сельского поселения
от ___________________________
_____________________________
Паспорт РФ серия _____№_______
выдан ________________________
______________________________
______________________________
зарегистрирован(а) по адресу:
______________________________
тел.___________________________
З А Я В Л Е Н И Е
Прошу оказать мне материальную помощь (предоставить единовременную выплату; выплатить частичную компенсацию) в связи с:
_____________________________________________________________________________
(указать причину) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________путем перечисления денежных средств на л/счет
№____________________________________________________________________________
в банке
_____________________________________________________________________________
Прилагаю требуемые документы в количестве _____________________штук.
В случае возникновения изменений обязуюсь в течение 15 дней сообщить о них.
Предупрежден (а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.
Против проверки представленных мной сведений не возражаю*.
«______»________________20____г.
Ф.И.О. заявителя ___________________________________Подпись____________________
Документы приняты «______» _______________________20___г.
Подпись специалиста администрации Пениковского сельского поселения
________________________________Ф.И.О.
*- заявитель согласен с обработкой персональных данных.
________________________________Ф.И.О.