З А Я В Л Е Н И Е на материальную и социальную помощь

Приложение №1 к Положению

Главе местной администрации

МО Пениковское сельское поселение

________________________

от ___________________________

_____________________________

Паспорт РФ серия _____№_______

выдан ________________________

______________________________

зарегистрирован(а) по адресу:

______________________________

тел.___________________________

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу оказать мне материальную помощь по следующей причине:

_______________________________________________________________________________________________

____________________________

Моя семья состоит из ______________________________человек.

Справка из Комитета социальной защиты населения администрации МО Ломоносовский муниципальный район Ленинградской области о признании семьи малоимущей*. _____________________________________________________________________________

(дата выдачи справки, номер справки)

Прилагаю требуемые документы в количестве _____________________штук**.

В случае возникновения изменений обязуюсь в течение 15 дней сообщить о них.

Предупрежден (а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.

Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

«______»________________20____г.

Ф.И.О. заявителя ___________________________________Подпись____________________

Документы приняты «______» _______________________20___г.

Подпись специалиста администрации МО Пениковское сельское поселение

________________________________Ф.И.О.

* — заполняется при получении материальной помощи по п.3.1.2. и п. 3.1.3. Положения

** — заявитель согласен с обработкой персональных данных

Приложение №2 к Положению

Главе местной администрации

МО Пениковское сельское поселение

____________________________

от ___________________________

_____________________________

Паспорт РФ серия _____№_______

выдан ________________________

______________________________

зарегистрирован (а) по адресу:

______________________________

тел.___________________________

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу оказать мне социальную помощь по следующей причине:

_______________________________________________________________________________________________

____________________________

_______________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Прилагаю требуемые документы в количестве _____________________штук.

В случае возникновения изменений обязуюсь в течение 15 дней сообщить о них.

Против проверки представленных мной сведений не возражаю*.

«______»________________20____г.

Ф.И.О. заявителя ___________________________________Подпись____________________

Документы приняты «______» _______________________20___г.

Подпись специалиста администрации МО Пениковское сельское поселение

________________________________Ф.И.О.

*- заявитель согласен с обработкой персональных данных.