ms-wordУтверждена
Постановлением главы местной администрации
МО Пениковское сельское поселение
от «29» марта 2022 г. № 189
ТИПОВАЯ ФОРМА
СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ МЕСТНОЙ АДМИНИСТРАЦИЕЙ МО ПЕНИКОВСКОЕ
СЕЛЬСКОЕ ПОСЕЛЕНИЕ МО ЛОМОНОСОВСКИЙ МУНИЦИПАЛЬНЫЙ РАЙОН ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
Я, ___________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных или его представителя)
проживающий (ая) по адресу ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________,
(адрес места жительства субъекта персональных данных или его представителя)
основной документ удостоверяющий личность_____________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных или его представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
являющийся (нужное отметить):
☐ субъектом персональных данных;
☐ представителем следующего субъекта персональных данных:
_____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)
проживающего (ей) по адресу:___________________________________________________ _____________________________________________________________________________,
(адрес места жительства субъекта персональных данных)
основной документ, удостоверяющий личность_____________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
действующий (ая) на основании__________________________________________________ _____________________________________________________________________________,
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» настоящим подтверждаю, что свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие местной администрации МО Пениковское сельское поселение МО Ломоносовский муниципальный район Ленинградской области, находящейся по адресу: Ленинградская область, Ломоносовский район, д. Пеники, ул. Новая, д. 13, кв.31 на обработку в целях_____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
(указать цель (цели) обработки)
следующих персональных данных (указываются персональные данные, на обработку которых дается согласие):
1)___________________________________________________________;
2)___________________________________________________________;
3)___________________________________________________________;
4)___________________________________________________________;
5)___________________________________________________________,
то есть на совершение с указанными персональными данными действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение (нужное подчеркнуть).
Обработка персональных данных поручена:
специалисту 1 категории сектора по служебному и архивному делопроизводству_______
_____________________________________________________________________________
(наименование или фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению главы местной администрации МО Пениковское сельское поселение), если обработка поручена такому лицу.
Настоящее согласие дано мной на срок:
с «___» __________ 202_ года до «___» ____________ 202_ года.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие в любое время на основании письменного заявления. Подтверждаю, что мои права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
_____________________________ _____________ «____» ____________ 202_ г.
(Ф.И.О. (отчество при наличии) (подпись)
субъекта персональных данных или
его представителя)