Постановлением главы местной администрации

МО Пениковское сельское поселение

от «29» марта 2022 г. № 189

ТИПОВАЯ ФОРМА

СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ МЕСТНОЙ АДМИНИСТРАЦИЕЙ МО ПЕНИКОВСКОЕ

СЕЛЬСКОЕ ПОСЕЛЕНИЕ МО ЛОМОНОСОВСКИЙ МУНИЦИПАЛЬНЫЙ РАЙОН ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

Я, ___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных или его представителя)

проживающий (ая) по адресу ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

(адрес места жительства субъекта персональных данных или его представителя)

основной документ удостоверяющий личность_____________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных или его представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся (нужное отметить):

☐ субъектом персональных данных;

☐ представителем следующего субъекта персональных данных:

_____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

проживающего (ей) по адресу:___________________________________________________ _____________________________________________________________________________,

(адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность_____________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

действующий (ая) на основании__________________________________________________ _____________________________________________________________________________,

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» настоящим подтверждаю, что свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие местной администрации МО Пениковское сельское поселение МО Ломоносовский муниципальный район Ленинградской области, находящейся по адресу: Ленинградская область, Ломоносовский район, д. Пеники, ул. Новая, д. 13, кв.31 на обработку в целях_____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

(указать цель (цели) обработки)

следующих персональных данных (указываются персональные данные, на обработку которых дается согласие):

1)___________________________________________________________;

2)___________________________________________________________;

3)___________________________________________________________;

4)___________________________________________________________;

5)___________________________________________________________,

то есть на совершение с указанными персональными данными действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение (нужное подчеркнуть).

Обработка персональных данных поручена:

специалисту 1 категории сектора по служебному и архивному делопроизводству_______

_____________________________________________________________________________

(наименование или фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению главы местной администрации МО Пениковское сельское поселение), если обработка поручена такому лицу.

Настоящее согласие дано мной на срок:

с «___» __________ 202_ года до «___» ____________ 202_ года.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие в любое время на основании письменного заявления. Подтверждаю, что мои права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

_____________________________  _____________  «____» ____________ 202_ г.

(Ф.И.О. (отчество при наличии)                                      (подпись)

субъекта персональных данных или

его представителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

На основании постановления главы администрации Пениковского сельского поселения от 29.12.2023 № 734 «Об утверждении положения о порядке возмещения затрат, связанных с приобретением твердого топлива, для определенных категорий граждан, зарегистрированных и проживающих на территории Пениковского сельского поселения», прошу Вас компенсировать стоимость приобретения твердого топлива.

К заявлению прилагаю следующие документы:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках рассматриваемого заявления.

__________________                                                                     _________________________________________

(дата)                                                                                         (подпись, Фамилия И.О.)

Главе администрации

 Пениковского  сельского поселения

от ___________________________

_____________________________

Паспорт РФ серия _____№_______

выдан ________________________

______________________________

______________________________

зарегистрирован(а)  по адресу:

______________________________

тел.___________________________

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу оказать мне материальную помощь (предоставить единовременную выплату; выплатить частичную компенсацию)  в связи с:

_____________________________________________________________________________

(указать причину) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________путем перечисления денежных средств на л/счет

№____________________________________________________________________________

в банке

_____________________________________________________________________________

Прилагаю требуемые документы в количестве _____________________штук.

В случае возникновения изменений обязуюсь в течение 15 дней сообщить о них.

Предупрежден (а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.

Против проверки представленных мной сведений не возражаю*.

«______»________________20____г.

Ф.И.О. заявителя ___________________________________Подпись____________________

Документы приняты «______» _______________________20___г.

Подпись специалиста администрации Пениковского сельского поселения

________________________________Ф.И.О.

*- заявитель согласен с обработкой персональных данных.

________________________________Ф.И.О.

Заявление

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках рассматриваемого заявления.

__________________                                                                     _________________________________________

(дата)                                                                                         (подпись, Фамилия И.О.)